San Emeterio | Declaración amistosa de accidente

Declaración amistosa de accidente

Si desea que nos hagamos cargo de la gestión de su siniestro, traslade los datos del parte amistoso al siguiente formulario. Nos pondremos en contacto con usted lo antes posible.


Apartado 1


Fecha accidente Hour

Apartado 2


Localización Lugar

Apartado 3


Víctima(s) incluso leve(s) yes No

Apartado 4


Vehículos distintos de A y B yes No
Objetos distintos al vehículo yes No

Apartado 5


Testigos: nombre, dirección, tel.


Vehículo A

Apartado 6 Asegurado(véase póliza de seguro)


Nombre Apellidos
Domicilio
Country Código postal
Teléfono
Email

Apartado 7 Vehículo


Vehículo a motor
Marca / Modelo
Matrícula (o bastidor)
País de la matrícula
Remolque
Matrícula (o bastidor)
País de la matrícula

Apartado 8


Nombre
Nº de póliza
Nº de Carta Verde
Certificado o Carta Verde válida desde hasta
Agencia (oficina o corredor)
Nombre
Domicilio
Country
Teléfono
Email
¿Los daños propios del vehículo están asegurados? yes No

Apartado 9 Conductor (ver permiso de conducir)


Nombre Apellidos
Domicilio
Country Fecha de nacimiento
Teléfono
Email
Permiso de conducir nº
Categoría (A,B,..)
Permiso válido hasta

Apartado 10


Indicar el punto de choque inicial con una flecha en el siguiente documento: (descargar)

A continuación adjuntarlo a la solicitud
Punto de choque:

Apartado 11


Daños apreciados al vehículo A

Apartado 12 Circunstancias


Seleccionar las casillas que procedan para precisar el corquis
Estaba estacionado/parado
Salía de un establecimiento/abriendo puerta
Iba a estacionar
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra
Entraba en un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra
Entraba en una plaza de sentido giratorio
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente
Cambiaba de carril
Adelantaba
Giraba a la derecha
Giraba a la izquierda
Daba marcha atrás
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
Venía de la derecha (en un cruce)
No respetó la señal de preferencia o semáforo en rojo

Apartado 13 Croquis del accidente (en el momento de la colisión)


Precisar 1 situación 2 dirección por flechas de los vehículos A, B 3 su posición en el momento de la colisión 4 señales de tráfico 5 nombre de las calles (o carreteras)
Croquis adjunto:

Apartado 14


Observaciones


Vehículo B

Apartado 6 Asegurado(véase póliza de seguro)


Nombre Apellidos
Domicilio
Country Código postal
Teléfono
Email

Apartado 7 Vehículo


Vehículo a motor
Marca / Modelo
Matrícula (o bastidor)
País de la matrícula
Remolque
Matrícula (o bastidor)
País de la matrícula

Apartado 8


Nombre
Nº de póliza
Nº de Carta Verde
Certificado o Carta Verde válida desde hasta
Agencia (oficina o corredor)
Nombre
Domicilio
Country
Teléfono
Email
¿Los daños propios del vehículo están asegurados? yes No

Apartado 9 Conductor (ver permiso de conducir)


Nombre Apellidos
Domicilio
Country Fecha de nacimiento
Teléfono
Email
Permiso de conducir nº
Categoría (A,B,..)
Permiso válido hasta

Apartado 10


Indicar el punto de choque inicial con una flecha en el siguiente documento: (descargar)

A continuación adjuntarlo a la solicitud
Punto de choque:

Apartado 11


Daños apreciados al vehículo B

Apartado 12 Circunstancias


Seleccionar las casillas que procedan para precisar el corquis
Estaba estacionado/parado
Salía de un establecimiento/abriendo puerta
Iba a estacionar
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra
Entraba en un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra
Entraba en una plaza de sentido giratorio
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente
Cambiaba de carril
Adelantaba
Giraba a la derecha
Giraba a la izquierda
Daba marcha atrás
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
Venía de la derecha (en un cruce)
No respetó la señal de preferencia o semáforo en rojo

Apartado 13 Croquis del accidente (en el momento de la colisión)


Precisar 1 situación 2 dirección por flechas de los vehículos A, B 3 su posición en el momento de la colisión 4 señales de tráfico 5 nombre de las calles (o carreteras)
Croquis adjunto:

Apartado 14


Observaciones